一、起源及原理

        血栓弹力图是1948年由德国人Harter发明、是在体外模拟人体体内血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝状的坚固性、弹力度)的一种检测手段。80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标，同时也是进行血制品管理的重要工具。血栓弹力图作为一种新型的适用于床旁检测的血液粘弹性检测系统，可使用全血标本，监测血液凝固和纤溶的全过程，能很好地弥补传统凝血检测的不足。



        血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）监测血凝块的物理特性基于以下原理：一特制静止盛有血液的圆柱形杯，以4°45’的角度旋转，每一次转动持续10秒。通过一根由螺旋丝悬挂且浸泡在血样中的针来监测血样的运动。纤维蛋白血小板复合物将杯和针粘在一起后，杯旋转所产生的旋转力能传递至血样中的针。纤维蛋白-血小板复合物的强度能影响针运动的幅度，以致强硬的血凝块能使针的运动与杯的运动同步进行。针的旋转被机电传感器转换成电子信号，而这一电子信号能用电脑来监测。

二、临床价值

（1）辅助进行围术期凝血功能分析与管理
         正确评估潜在大出血患者围术期的凝血功能并对其合理输血直接关系到患者的生命。目前已有大量文献报道，使用血栓弹力图进行围术期凝血管理有诸多益处。围术期凝血功能紊乱使输血成为重要且必要的治疗手段之一，也是导致围术期病人死亡的独立危险因素之一。但传统凝血功能检测在预测围术期凝血功能紊乱以及治疗效果方面的价值非常有限。如PT、APTT 检测用的血浆标本，仅能反应血浆中凝血因子参与的初级凝血阶段，未考虑到血小板在凝血过程中的贡献，不能反映纤溶系统的功能信息。

导致围术期凝血功能紊乱的原因有：
• 原发病中已存在凝血功能异常的因素，比如血小板数量减少或功能不足；
• 手术过程中，由于失血导致血细胞及各种凝血因子的丢失、消耗；
• 先天性或获得性凝血因子缺乏；
• 大量输入库存红细胞悬液；库存血中的高钾、低钙、pH值下降；
• 低温等因素的影响，导致患者出现凝血功能紊乱；
• 原发性或继发性纤溶亢进。

（2）血栓弹力图指导个性化输血
         血栓弹力图最开始是在心外科手术时体现出其输血管理的优势。早在 1999 年时，美国纽约西奈山医学中心（Mount Sinai Medical Center）心外科与麻醉科医师联手发表了一篇文章，开启了血栓弹力图应用于心外科围术期输血指导的先河。血栓弹力图指导组明显消耗更少的红细胞、血浆和血小板制品。与传统凝血检测相比，使用血栓弹力图进行围术期凝血管理能较早发现凝血异常，有效预测术中失血量，使用其指导输血能节约 20%～50% 的血制品，在大出血时，甚至能降低死亡率。

（3）止血 / 溶栓治疗过程监控
         肝素类药物是目前使用最广泛的抗凝药物之一，具有较好的抗血栓疗效。但肝素类药物会有血小板减少症和出血的副作用，在使用过程中必须密切监测药物疗效。血栓弹力图肝素酶对比试验大大提高了检出限，尤其是在监测低浓度 UFH 时。
        除肝素类药物外，抗血液小板药物也是临床治疗血栓性疾病必不可少的药物，其中阿司匹林和氯吡格雷是临床上最常用的抗小血板药物，但临床上时有发生治疗过度（出血）和治疗无效（血栓）等现象。血小板本身的多样性和复杂性是其中重要因素之一。血栓弹力图里的血小板图试剂盒为临床提供了一种基于血小板反应性的个性化检测方法。

三、血栓弹力图的临床应用

1. 普通杯及快速杯检测报告
        普通杯激活内源性凝血途径，使枸橼酸化血样外加CaCI2条件下发生凝固，并将这一过程描绘成凝血曲线。
        快速杯能够同时激活内源性和外源性凝血途径，外加CaCI2条件下使血液快速凝结，并将这一过程描绘成凝血曲线。其中的凝血激活时间（ACT）项可用于监测肝素治疗效果。
       临床中，快速杯一般用于快速评估危重症病人出/凝血情况，如检测在血栓塞性疾病、心血管手术、外伤和心脏手术的术中和术后病人凝血状况及肝素抗凝效果；而普通杯一般则用于评估凝血全貌，判断凝血状态，可用于输血科指导成分输血、区分原发和继发纤溶亢进、判断促凝和抗凝等药物的疗效、评估血栓发生几率，预防血栓发生等方面。

2. 肝素酶杯对比检测
       肝素类药物可增强血液中抗凝血酶的活性，从而起到抗凝作用。肝素酶的加入可降解血液中的肝素，消除肝素对血样的抗凝作用，使血样发生凝固。而使用普通活化凝血试剂检测有肝素残留的血样时，往往受到肝素药物的干扰，凝血时间会延长。因此将活化凝血检测的弹力图曲线和肝素酶杯检测的弹力图曲线叠加，如果肝素酶杯的血凝时间比活化凝血血凝时间短，则说明血样中有少量肝素残留，如果时间相同则说明没有肝素残留。

一般临床会将CK（普通检测）的R图形与CKH（肝素酶杯检测）的R值叠加。
① 当R值无差异提示：没有肝素存在（或未起效）。

② 当CK的R值为CKH的R值的2~3倍且CK的R＜20min，为肝素起效较好。

③ 当CK的R值为CKH的R值的3倍以上或CK的R＞20min，提示有肝素存在且肝素过量，应用鱼精蛋白中和肝素，直至中和完成。

3.血小板图检测
       血小板图检测是将同一份全血标本的正常凝血曲线、单纯激活纤维蛋白的凝血曲线和抗血小板药物抑制后的凝血曲线三条曲线同时绘制，记录三个曲线各自的最大凝块强度MA，进而判断在去除纤维蛋白的血凝块强度后，正常血液和抗血小板药物影响后的血液血凝块强度的差异，进而计算出对该患者而言此药物对血小板的抑制率。

可通过血小板图检测了解服用ADP、AA诱导剂抑制血小板的情况，用于辅助评价服用氯吡格雷及阿司匹林等药物后血小板的聚集功能。

        当抑制率小于20%时不起效；在20%~50%起效不明显；在50%~75%起效；抑制率大于75%时较好抑制。根据疗效进行加大剂量或更换药物进行针对性治疗。

        注意事项：A的MA值（纤维蛋白原MA值）不能超过20mm，超过20mm提示纤维蛋原活性强有血栓风险，并不是血小板活性高原因造成，这时即时血小板药物抑制较高仍然会存在血栓风险。需要对纤维蛋白原进行处理，降低其活性。

4.功能性纤维蛋白原检测
        用于评估心血管手术、肝移植、外伤和心脏手术的术中和术后病人的临床条件，如手术后出血或血栓，辅助管理受试者的冷沉淀输血治疗剂量，检测纤维蛋白原功能。可区分纤维蛋白原和血小板在凝血过程中的功能，有利于提高对止血和血栓的监测和诊断。

【检验结果的解释】
① R时间是凝血蛋白反应时间，表面外源性凝血通路的各凝血因子的活性及使用抗凝剂的效果。
② MA 值即最大振幅，直接反应纤维蛋白网的交联强度，代表纤维蛋白原在凝血过程中的贡献。
③ FLEV 值为纤维蛋白原活性功能，由最大振幅MA 值通过公式计算，反应血液中纤维蛋白原的含量

四、总结

        血栓弹力图，是手术期间监测凝血功能的最重要手段，已经成为世界上先进国家进行血制品管理的重要工具之一。在输血指南里有明确说明，使用血栓弹力图可节约 20%～50% 的血制品。在我国，血栓弹力图试验已列入《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范（试行 2001 年版）》等规范中。   
        目前我们的主要的试剂类型有七种：普通血栓弹力图分析、快速血栓弹力图分析、肝素酶对比检测、血小板图检测（包括 AA、ADP、AA+ADP 三种组合类型）以及功能性纤维蛋白检测。具体参数如下：